Халюс вальгус
Здравствуйте, уважаемые читатели. Пришло много писем с просьбой рассказать немного больше о халюс-вальгус. Это действительно распространенное явление. Многие связывают развитие этой деформации с ношением неудобной и тесной обуви. Наши наблюдения показывают, что наследственная обусловленность здесь также имеет место. Ведущую роль в развитии халюс вальгус играет поперечное плоскостопие, недостаточность связочного аппарата. Изолированная вальгусная деформация 1 плюснефалангового сустава (без поперечного плоскостопия) встречается в 1,5% случаев.
Различают 3 степени халюс вальгус:
1 степень - отклонение 1 пальца кнаружи на 15 градусов.
2 степень - отклонение 1 пальца кнаружи на 20 градусов.
3 степень - отклонение 1 пальца кнаружи на 30 градусов. по отношению к первой плюсневой кости.
В норме до 10 градусов. Основным симптомом при халюс вальгус являются боли, особенно при ношении обуви, возникающие в головке первой плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурситов у головки 1 плюсневой кости, характеризующихся покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной (суставной) жидкости. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (1 степень) можно прокладывать валик ниже располжения натоптышей.
Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли. При халюс вальгус 2 и 3 степени показано оперативное лечение. Существует около 150 способов оперативного лечения. Необходимость и обоснованность операции определяет ортопед.
Поделитесь информацией в своем блоге, в соц. сети . со своими посетителями!
Фгбу «рниито им. Р. Р. Вредена» Минздрава России вальгусное отклонение первого пальца стопы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Р.Р. ВРЕДЕНА»
(ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» Минздрава России)
Семейная практика
Предполагаемые пользователи
Врачи ортопеды-травматологи
Администраторы лечебных учреждений
Юристы
Цель клинических рекомендаций
Правильная диагностика вальгусной деформации первого пальца стопы и выбор адекватного варианта консервативного или хирургического лечения
Методология
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных баз данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.
1. Актуальность проблемы
Вальгусное отклонение первого пальца стопы или Hallux Valgus является самым частым ортопедическим заболеванием, доля которого, по мнению различных авторов, составляет от 72% до 80% от всей ортопедической патологии стопы (Несенюк Е.Л, 2000; Беленький А.Г. 2005; Савинцев А.М. 2006). По данным метаанализа S.Nix, проведенного в 2013 году, в общей популяции у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет вальгусное отклонение первого пальца стопы составляет 23%, а в возрасте старше 65 лет – уже 35,7%. Указанное заболевание относится к статическим деформациям стоп, которыми страдают не менее 50% взрослых людей европейской популяции, при этом около 30% имеют деформации первого луча стопы (Черкес-Заде Д.И. Каменев Ю.Ф. 2002; Макинян Л.Г. 2008). В США статические деформации стоп наблюдаются у 40% взрослого населения (Karasick D. Wapner K. 1990). В России этот показатель варьирует от 15% до 58% (Давыдова Н.И. 1960, Беленький А.Г. 2005). Вальгусное отклонение первого пальца стопы встречается преимущественно у женщин, составляющих подавляющее большинство заболевших: от 97 до 99,1% (Barouk L.-S. Diebold P. 1991; Макинян Л.Г. 2008). Социальная значимость рассматриваемой патологии заключается в том, что она обычно является уделом лиц трудоспособного возраста, предъявляющих высокие требования к своей физической активности (Карданов А.А. 2008).
Наличие вальгусного отклонения первого пальца стопы может являться источником серьезных физических и моральных страданий пациентов (Дегтярь Д.И. 1976; Кузьмин В.И. 2002). При этом основными жалобами являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект, что делает человека малоподвижным, раздражительным, выводит его из психологического равновесия и существенно ухудшает качество жизни. (Третьяков А.С. с соавт. 1967; Савинцев А.М. 2006; Saro C. et al. 2007).
Попытки консервативного лечения рассматриваемой патологии предпринимались с конца с XIX века, однако уже тогда отмечалась их низкая эффективность (Payr E. 1894). В последующие годы стали все чаще использоваться методики оперативного лечения Hallux Valgus, число которых к настоящему времени превышает 100 (Wulker N. 1997; Карданов А.А. 2009). Большое количество различных операций, безусловно, свидетельствует о том, что пока не существует универсального способа оперативного лечения больных, позволяющего с одинаковым успехом устранять различные деформации переднего отдела стопы, связанные с вальгусным отклонением ее первого пальца (Процко В.Г. 2004; Карданов А.А. 2009). Об этом же свидетельствуют достаточно частые (от 10% до 55%) неудовлетворительные результаты проведенного хирургического лечения (Duan X. et al. 2012).
По современным представлениям операции при Hallux Valgus должны обеспечивать максимально точную коррекцию нарушенных анатомических взаимоотношений в переднем отделе стопы и восстанавливать нормальную функцию этого сегмента и всей нижней конечности в целом (Mann R.A. et al. 1993; Haas Z.M. 2009).
2. Причины возникновения вальгусного отклонения первого пальца стопы
Развитие вальгусного отклонения первого пальца стопы имеет сложный полиэтиологический и полипатогенетический характер (Крамаренко Г.Н. 1979; Набиева Т.А. 1984; Haines R.W. 1954; Tanaka Y. et al. 1997) и это, в свою очередь, осложняет ее лечение (Коробко Л.Т. 1958; Поддубняк С.Г. 1983; Шапошников В.И. 2002; Богданов С.В. 2006).
В связи с тем, что деформация возникает, главным образом, у населения, носящего обувь, а женщины, как правило носят обувь с узким носком, туфли на высоком каблуке, главным выводом является то, что ношение неудобной обуви, обуви с узким носком является основным этиологическим фактором приводящим к развитию вальгусного отклонения первого пальца стопы (Альбрехт Г.А. 1911; Вреден Р.Р. 1930; Broca P. 1852; Barnett S. et al. 2000, Breit G.A. et al. 1997). Сочетание острого носка и высокого каблука вызывает увеличение нагрузки на 2,3,4 плюсневые кости, усиливая метатарзалгию, вызываемую вальгусным отклонением первого пальца и недостаточностью первого луча (Schnepp J. 1986).
Многие авторы объясняли развитие данной патологии изменением в сухожильно-связочном аппарате стопы на фоне длительных статических и динамических нагрузок (Вреден Р.Р. 1925; Турнер Г.И. 1926; Фридланд М.О. с соавт. 1960; Крамаренко Г.Н. 1970; Hunt A.E. et al. 2004). M. Libotte et al. (1985) отдавал главную роль в отклонении первой плюсневой кости потере функции m. adductor hallucis, который, смещаясь вслед за сесамовидным гамаком, становится подошвенным сухожилием, теряя свою «антивальгусную» функцию. Дисфункцией m. adductor hallucis также можно объяснить и пронацию первого пальца стопы при его вальгусном отклонении. M. abductor hallucis и m. flexor hallucis brevis из подошвенных становятся латеральными усугубляя деформацию, а m. flexor hallucis longus и m. extensor hallucis longus, становятся излишне натянутыми и при каждом движении уводят палец латерально (Mann R.A. et al. 1981).
Особое внимание следует также уделять первому плюснеклиновидному суставу. В отличии от остальных четырех, в которых ротационные движения возможны лишь в пределах 3-5 градусов (Годунов С.Ф. 1972), в нем, из-за скошенности суставных поверхностей возможна избыточная ротация (Крамаренко Г.Н. 1970; Годунов С.Ф. 1972; Батенкова Г.И. 1975; Valenti V. 1976; Mann R.A. et al. 1998). Таким образом, возможность ротации и отклонения первой плюсневой кости в первом плюснеклиновидном суставе, наряду с отсутствием поперечной связки между головками первой второй плюсневых костей (Крамаренко Г.Н. 1970), ведет к отклонению первой плюсневой кости.
Многие авторы, исследуя причины вальгусного отклонения первого пальца стопы, основным патогенетическим моментом называют слабость сумочно-связочного и мышечного аппарата стопы (Батенкова Г.И. 1974; Баранова Т.С. 1988; Минченко Н.Л. 1996; Antrobus J.N. 1984). После длительной интенсивной нагрузки мышцы стопы ослабевают, и они уже не могут полноценно поддерживать своды стопы. Вся нагрузка по удержанию структур стопы ложится на сумочно-связочный аппарат, который перерастягивается.
Говоря о вальгусном отклонении первого пальца стопы не стоит забывать и о наследственном факторе, который многими учеными признается основополагающим (Раппопорт П.Л. 1929; Зайцева Е.И. 1958; Абеленцев В.В. 1966; Крамаренко Г.Н. 1970; Карпов В.А. 1974; Батенкова Г.И. 1975). По данным Астапенко М.Г. с соавт. (1986), Леоновой Н.М. (1989), дисплазия наблюдается у 30-60% больных. L.S.Barouk et al. (1991) и J.Pontius et al. (1994) в своих исследованиях говорят о том, что в 20% случаев можно говорить о наличии у больных врожденной предрасположенности при которой отклонение первой плюсневой кости является лишь следствием, а не причиной деформации. Больше чем в 50 % случаев из тех, у кого действительно есть деформация, она была замечена в возрасте до 20 лет, обычно в пубертатном периоде (Piggott H. 1960). J.F. Hicks (1965) пришел к выводу, что если женщина в возрасте 20 лет имеет по рентгенографии вальгусную установку пальца менее 10°, маловероятно, что она когда-либо будет иметь деформацию.
Пронация стопы и нефункционирующие своды, как продольный, так и поперечный, были названы многими авторами, основными факторами в развитии деформации (Cleveland M. 1927, Hiss J.M. 1931, Howorth B. 1960, Mann R.A. 1982). J.E. McNerney и W.B. Johnston (1979), а также A. Carl et al. (1988), показали большую слабость связочного аппарата у тех, у кого была деформация, чем у тех у кого ее не было.
Другие факторы, которые также могут быть частью этиологии, включают в себя ревматоидный артрит (Rubin L.M. 1968, Kirkup J.R. et al. 1977, Vidigal E.C. et al, 1980), ампутацию второго пальца стопы, неврологические расстройства, изменение наклона в первом плюснеклиновидном суставе (Kleinburg S. 1932), чрезмерная поперечная плоскость головки первой плюсневой кости (Donick I.I. et al. 1980) и присутствие дополнительных костей между основаниями первой и второй плюсневых костей (Young J.K. 1909, Henderson R.S. 1963).
Таким образом, подводя итог вышесказанному можно предложить схему, включающую в себя причины возникновения вальгусного отклонения первого пальца стопы, разработанную M.J.Coughlin (2007):
Внешние причины
Ношение неудобной, узкой обуви – 32%.
2. Внутренние причины
Гипермобильность суставов
Плосковальгусная деформация, тарзальные коалиции, вторичное вальгусное отклонение первого пальца (Ревматоидный артрит, нейрогенные расстройства)
Metatarsus primus varus (32%)
Контрактуры икроножной мышцы и ахиллова сухожилия (11%)
3. Методы обследования пациентов
Всем больным, страдающим вальгусным отклонением первого пальца стопы, необходимо проводить комплекс обследований, включаюший в себя клинические, рентгенологические и инструментальные исследования.
3.1. Клинические методики обследования
При клиническом обследовании пациентов выясняют жалобы, анамнез заболевания и жизни, определяют статус по органам и системам, проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике (Маркс В.О. 1978) [2++].
Анамнез заболевания. Оценка анамнеза заболевания является очень важной частью обследования пациентов с заболеваниями стоп, так многие врачи считают, что история пациента и его заболевания, в 95% случаев позволяет поставить диагноз уже после единственного разговора (Zier B.G. et al. 1990) [2++]. Информация, полученная от пациента позволяет получить ценные данные, используемые впоследствии, для выбора методики лечения пациента, учитывая его пожелания, запросы и жалобы.
В разговоре с пациентами оценивают симптомы болезни, их прогрессирование, общие факторы организма, влияющие на развитие местных признаков. Тип боли, ее локализацию и длительность, неврологические расстройства, сложности при выборе обуви, ограничение физических нагрузок также оценивали при опросе. Кроме того, у пациентов выясняют получали ли они лечение ранее и если да, то выясняют эффект от проводимой терапии – какая имела положительный результат, а какая нет.
Исследование сосудов стоп. Сосудистый статус пациентов с заболеваниями стоп имеет важное значение, поэтому при осмотре исследуют пульсацию на артериях нижних конечностях вообще, и на стопах в частности, таких как: тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия, подколенная артерия. Сравнивают волосяной покров, температуру, цвет стоп по сравнению с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.
Неврологическое исследование. Сравнивают тактильную чувствительность на обеих стопах и голенях, тонус мышц обеих нижних конечностей по сравнению друг с другом.
Дерматологическое исследование. Обе ноги осматривают на предмет наличия повреждении или изъязвлений кожных покровов. Эластичность и тургор кожи сравнивают на обеих нижних конечностях. Осматривают подошвенные поверхности обеих стоп на предмет наличия гиперкератозов, после чего оценивают их размер, локализацию, плотность и болезненность.
Непосредственная оценка первого луча стопы. Осматривают первый плюснефаланговый сустав, отмечая наличие бурсита и пальпаторно определяя точную локализацию болезненности и ее распространенность.
Определяя вальгусное отклонение первого пальца, необходимо оценить является ли вальгусная установка пальца следствием варусного отклонения первой плюсневой кости или же это деформация на уровне основной фаланги, которая может иметь свою собственную деформацию (McGlamry E.D. et al. 1987) [2+].
Исследуют движения в первом плюснефаланговом суставе (в норме они составляют 70-90? тыльного сгибания и 30? подошвенного сгибания). Оценивают любые ограничения движений для определения причины ограничений – была ли она связана с наличием остеофитов, наличием артроза сустава или является лишь следствием деформации и отсутствия конгруэнтности в суставе. Также на этом этапе оценивают боковую стабильность в первом плюснефаланговом суставе, в котором в норме не имеется движений в горизонтальной плоскости.
Исследование эластичности стоп проводят, пробуя руками сблизить головки первой и второй плюсневых костей. При первом типе эластичности сдавление стопы позволяет сблизить головки плюсневых костей и без трудностей сформировать поперечный свод стопы. При втором типе для сближения головок плюсневых костей необходимо было применять определенное усилие, а при третьем типе это было невозможно. По данным А,А.Карданова с соавт. (2008) [2+] первый тип эластичности является наиболее неблагоприятным для отдаленных результатов оперативного лечения
Одновременно с эластичностью определяют у пациентов гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава, для чего проводят следующий тест (на примере обследования правой стопы): левой рукой между первым и остальными пальцами зажимали с латеральной стороны II-ю, III-ю, IV-ю, V-ю плюсневые кости, не позволяя им при этом двигаться друг относительно друга, после чего правой рукой, удерживая в ней первую плюсневую кость, пытались совершить движения в первом плюснеклиновидном суставе в сагиттальной плоскости.
В норме в этом суставе имеются лишь качательные движения, а при гипермобильности они могут достигать 30-35? в сагиттальной плоскости и 10-15? в горизонтальной плоскости.
Лабораторные методы обследования. Стандартное предоперационное обследование включало в себя также электрокардиографию, клинические анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови (общий белок, общий билирубин, креатинин, С-реактивный белок, глюкозу, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, мочевину, холестерин), коагулограмму. При необходимости больные консультировались специалистами различного профиля (терапевт, хирург, ангиохирург, невролог). Все пациенты осматривались анестезиологом, который принимал решение о виде анестезии, назначал необходимую премедикацию.
Комплексн ая оценка стопы. Осуществляют ее чаще всего с использованием шкалы Американской ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) и клинико-рентгенологической шкалы Грулье (Groulier), которые являются общепринятыми в настоящее время повсеместно для оценки результатов лечения хирургии стопы и голеностопного сустава (Ibrahim T. et al. 2007) [2++].
Шкала AOFAS 100-бальная, рассматривает и оценивает клинико-функциональные параметры стопы. Максимальные 100 баллов возможны у пациентов без боли, с полной амплитудой движений в суставах первого луча, без признаков нестабильности этих суставов, без ограничений повседневной и профессиональной активности, без ограничений в выборе и ношении обуви.
Результат лечения с использованием шкалы AOFAS оценивается следующим образом: отличный 95-100 баллов, хороший 75-94, удовлетворительный 51-74, плохой – 50 и менее баллов.
Клинико-рентгенологическая шкала Грулье 85-бальная, и в отличии от шкалы AOFAS, рассматривает не только клинические проявления, но оценивает и рентгенологические параметры переднего отдела стопы.
Результат лечения с использованием шкалы Groulier оценивается следующим образом: отличный 71-85 баллов, хороший 60-70, удовлетворительный 29-59и плохой – 28 и менее баллов.
Анамнез заболевания, клиническое обследование пациента являются очень важными этапами диагностики заболеваний переднего отдела стопы, но они должны комбинироваться с комплексным рентгенологическим и биомеханическим исследованием стоп. Эти элементы, а также понимание биомеханики и функционирования первого плюснефалангового сустава, помогают в создании правильного алгоритма лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.
3.2 Методики рентгенологического обследования пациентов
Всем без исключения пациентам в дооперационном периоде необходимо выполнять рентгенограммы стоп в двух проекциях. Прямая проекция выполняестя следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям, угол атаки которых, в среднем, равен 15 градусам относительно горизонтальной плоскости.
Все рентгенограммы необходимо выполнять с нагрузкой, так как разница между значением углов на рентгенограммах с нагрузкой, по сравнению с рентгенограммами без нагрузки, может достигать 20%. (Карданов А.А. с соавт. 2008) [2++].
После выполнения рентгенограмм на них необходимо выполнить измерения величин необходимых для предоперационного планирования. Отмечаются следующие показатели, которые являются наиболее информативными для планирования оперативного лечения:
1. Первый межплюсневый угол – угол между референтной линией первой плюсневой кости и референтной линией второй плюсневой кости (рис. 1). В норме он составляет от 0 0 до 14 0. Увеличение значения этого угла обозначается как metatarsus primus adductus (Steel M.W. et al. 1980) [2++].
Рис. 1. Определение угла вальгусного отклонения первого пальца стопы и угла между первой и второй плюсневыми костями. А – I межплюсневый угол; В – угол вальгусного отклонения первого пальца стопы
3. Угол наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости (PASA) – этот угол формируется линией, проведенной параллельно эффективной суставной поверхности и перпендикуляром к референтной линии первой плюсневой кости (LaPorta G. et al. 1974) [2++]. В норме этот угол должен быть не более 8 градусов (рис. 2).
Комментариев нет:
Отправить комментарий